Depuis 2004, la Sécurité sociale a engagé une grande réforme de ses remboursements. Cette réforme passe notamment par la création d’un parcours de soins et la déclaration d’un médecin traitant.
Le parcours de soins
Depuis 2004, la réforme de la Sécurité sociale impose un parcours de soins passant par la déclaration d’un médecin traitant. Depuis le 31 janvier 2009, les soins hors parcours de soins sont moins bien remboursés.
Baisse des remboursements hors parcours de soins
Vous êtes hors parcours de soins si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un médecin sans avoir été orienté par votre médecin traitant. Pour être bien remboursé, assurez-vous donc d’avoir déclaré votre médecin traitant.
Hors parcours de soins, le taux de votre remboursement Sécurité sociale sera de 30 % au lieu de 70% pour les actes inférieurs à 25 €. Pour les actes supérieurs à 25 € le montant de la pénalité financière est limité à 10 €.
La participation forfaitaire de 1 €, le forfait journalier hospitalier, l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé... La LMDE répond à vos questions
La LMDE, soucieuse de vous accompagner efficacement dans vos démarches, répond ici de manière pratique aux interrogations que vous pourriez avoir sur :
• La participation forfaitaire de 1 € par acte médical
Depuis le 1er janvier 2005, vous devez payer une participation forfaitaire de 1 € pour chaque consultation ou acte médical réalisé par un médecin, en ville comme à l’hôpital - en dehors des cas d’hospitalisation - et pour chaque acte de biologie médicale.
En sont exonérés les bénéficiaires de l’assurance maternité, de la CMU C et les ayant droits mineurs.
Exemple : pour une consultation de 20 €, le remboursement de la Sécurité sociale de 14 € passe à 13 €. La somme est déduite du montant remboursé par la Sécurité sociale.
• Le forfait journalier hospitalier
De 2005 à 2007, le forfait journalier hospitalier que vous devez payer pour chaque journée d’hospitalisation a été majoré d’1 € par an. Il est de 16 € depuis 2007.
Ce forfait représente la participation du malade aux frais hôteliers d’une hospitalisation, non pris en charge par la Sécurité sociale.
Cette hausse est prise en charge par votre complémentaire santé LMDE.
• L'aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
En matière de complémentaire santé, la législation a mis en place en 1998 la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC).
Cette dernière est gratuite si l’assuré a un revenu mensuel inférieur à 626,75 € par foyer fiscal pour une personne, 940,17 € pour deux personnes, 1128,17 € pour trois personnes, 1316,17 € pour quatre personnes puis 250,70366 € par personne en plus (plafonds en vigueur au 01.07.2009).
Si vous dépassez les seuils mentionnés ci-dessus (jusqu’à 20 %), la réforme de l’Assurance Maladie prévoit pour les assurés une aide à la souscription d’une complémentaire santé.
Son montant sera en fonction de votre âge :
- de 16 à 49 ans, le montant fixé est de 200 € (pour toute ouverture de droit à compter du 1er janvier 2010).
Cette somme sera déduite de la cotisation lors de la souscription d’une complémentaire santé.
L' aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, également appelée crédit d'impôt, est donc une aide financière pour l’acquisition d’un contrat d’assurance maladie complémentaire de santé individuel.
Cette aide s’adresse aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU Complémentaire et ce même plafond majoré de 20 %.
La demande de crédit d’impôt est à adresser auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie. En cas d’accord, celle-ci vous remet une attestation de droit au crédit d’impôt. Sur présentation de cette attestation à un organisme complémentaire, vous bénéficierez d’une réduction sur la complémentaire santé choisie ou déjà souscrite.
Pour obtenir le crédit d’impôt, les conditions administratives sont les mêmes que celles nécessaires pour bénéficier de la CMU Complémentaire.
L’appréciation des ressources est identique à celle de la CMU Complémentaire. Les ressources prises en compte sont celles des douze mois précédant la demande. Elles comprennent l’ensemble des ressources du foyer : revenus du travail, du capital, prestations sociales, pensions reçues, y compris les avantages en nature procurés par un logement.
Jusqu’au 31 décembre 2005, vous pouviez choisir n’importe quel contrat individuel complémentaire dès lors que ce contrat ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 €.
Depuis le 1er janvier 2006, seuls les contrats individuels « responsables » seront éligibles au crédit d’impôt.
Le médecin traitant
Vous devez choisir un “médecin traitant” et en informer la LMDE - Centre 601, votre caisse de Sécurité sociale.
Votre médecin traitant peut être généraliste ou spécialiste. Il coordonnera vos soins et vous orientera vers un autre praticien si nécessaire. Dans ce cas, les soins seront remboursés au tarif habituel de la Sécurité sociale.
En revanche, si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, hors congés ou situation d’urgence, la part restant à votre charge sera majorée. De plus, les spécialistes consultés seront autorisés à appliquer des dépassements de tarif non remboursés.
Cette disposition ne s’applique pas pour vos problèmes de vue et de dents, votre suivi gynécologique, la pédiatrie et la psychiatrie.
Déclarer son médecin traitant, c'est simple !
Téléchargez le formulaire Déclaration de choix du médecin traitant, complétez-le, imprimez-le, puis signez-le avec le médecin que vous avez choisi.
Si vous êtes affilié à la LMDE, adressez-le ensuite, sous enveloppe affranchie, à votre agence LMDE
A noter :
• Les moins de 16 ans n'ont pas à remplir de déclaration.
• De 16 à 18 ans, la signature de l'un des deux parents est nécessaire.
C’est parce que la Sécu ne rembourse pas tout que la LMDE propose des complémentaires santé
Base Sécurité sociale, forfaits, remboursements à 35, 100, 400%... Qu’est-ce que ça veut dire ? Pas facile d’y voir clair entre ce que la Sécu rembourse et ce qu’elle ne rembourse pas.
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