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Sécu, mutuelle,
comprendre en 2 min

La Sécu rembourse une partie des dépenses de santé donc elle ne rembourse pas tout !
Tu y es inscrit automatiquement et gratuitement. Rien à faire !
La Sécu, c’est le terme générique pour désigner la CPAM (compte ameli) ou la MSA ou la MGEN, …

La mutuelle comme La Mutuelle Des Etudiants (LMDE) vient alors en complément de la Sécu. Elle n’est pas obligatoire mais fortement conseillée. Tu dois la choisir puis signer un contrat pour être couvert.

Une dépense santé est généralement remboursée en 3 parties :

  • Le montant que la Sécu rembourse
  • Le montant que LMDE (ta mutuelle) rembourse
  • Le montant qui reste à ta charge (éventuellement)

La mutuelle te permet également selon ta formule d’obtenir des remboursements sur certaines dépenses de santé non prises en charge par la Sécu comme les consultations chez le psy, les protections périodiques ou les consultations chez l’ostéo.

Le montant remboursé par la Sécu est calculé à partir d’un tarif de référence qui est appelé Base de Remboursement = BR.

La Sécu te paye un % de cette BR qui n’est pas à 100% mais plutôt entre 15% et 70%.
On parle de % BR.

LMDE, selon ta formule choisie, rembourse le complément pour atteindre 100% BR.

3 exemples de remboursement

Pour une consultation d’un médecin généraliste à 25€ sans dépassement d’honoraire

Remboursement consultation 25€ 100% BR

Pour une consultation d’un médecin généraliste à 40€ avec dépassement d’honoraire non pris en charge par LMDE

Remboursement consultation 40€ 100% BR

Pour une consultation d’un médecin généraliste à 40€ avec dépassement d’honoraire pris en charge par LMDE dans la formule ZEN

Remboursement consultation 40€ 130% BR

Bonnes questions !

Qu’est-ce que la Sécurité sociale (Sécu) et pourquoi est-elle importante ?

Communément appelée « Sécu », la Sécurité sociale est un service public de État qui rembourse une partie de tes dépenses de santé. Elle garantit l’accès aux soins et recouvre les risques sociaux des travailleurs, salariés et des professions libérales, comme : l’invalidité, la maternité, les maladies et les décès. Elle est importante puisqu’elle favorise la prévention et assure la régulation du système de santé en France.

Quels sont les documents requis pour s’inscrire à la Sécurité sociale ?

Si tu n’as aucun document comportant ton numéro de Sécu (comme la carte vitale ou bulletin de salaire), rendez-vous à un point d’accueil de l’Assurance maladie. Tu devras présenter une copie de ta CIN ou ton passeport, ainsi qu’un formulaire de demande de rattachement (téléchargeable sur le site www.ameli.fr).

Qui a le droit à la Sécu ?

Toute personne ayant la nationalité française et qui réside en France de manière stable et régulière est obligatoirement affiliée à la Sécu. Ainsi, celle-ci a droit à la prise en charge de ses frais de santé.

Comment savoir si je suis couvert par la Sécu ?

Pour savoir si tu es couvert par la Sécurité sociale, contacte ta caisse d’assurance maladie (CPAM) en composent le 36 46. Ils pourront te renseigner sur ton statut, et les démarches à suivre le cas échéant.

Quelle est la différence entre la Sécurité sociale et une mutuelle ?

La Sécurité sociale et la mutuelle sont deux entités distinctes qui interviennent dans le remboursement des frais de santé. Elles ont des rôles et des fonctionnements distincts. La Sécurité sociale rembourse une partie de tes frais médicaux mais elle ne couvre pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) intervient en complément de la Sécurité sociale pour rembourser la partie restante de tes frais de santé.

Quelles sont les 4 branches de la Sécurité sociale ?

On distingue quatre branches principales de la Sécu :

  • Les allocations familiales (branche famille) ;
  • L’assurance retraite (branche retraite) ;
  • L’Urssaf (branche recouvrement) ;
  • L’assurance maladie (branches maladie et accidents du travail – maladies professionnelles).

Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?

Cela varie en fonction des mutuelles, des contrats et des compagnies d’assurance. Se faire rembourser à 100% signifie que ta complémentaire prend en charge l’intégralité du ticket modérateur. Celui-ci désigne la partie des frais médicaux non remboursée par la Sécu et qui reste donc à la charge de l’assuré. Ainsi, si la Sécurité sociale rembourse 60% de la BR, ta mutuelle prendra en charge les 40% restants.

Le sais -tu ? Des aides pour payer la mutuelle existent.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires et comment cela affecte-t-il les remboursements ?

Le dépassement d’honoraires est un montant facturé par un professionnel de santé au-delà du tarif conventionné. Il peut être pris en charge par ta mutuelle et limiter ainsi ton reste à charge. En revanche, si ta mutuelle ne couvre pas les dépassements d’honoraires, tu devras payer la différence entre le tarif conventionné et le montant réel des honoraires du médecin.

Comment faire une demande de remboursement auprès de la Sécurité sociale ?

Lors de la consultation chez ton médecin traitant ou un spécialiste, tu dois présenter ta carte vitale. Celle-ci permet au médecin de transmettre la feuille de soins électronique automatiquement à la Sécurité sociale. Dans ce cas, tu n’as aucune démarche à faire auprès de la Sécu.

Cependant, une feuille de soins en papier est toujours utile dans certaines situations comme lorsque tu n’as pas ta carte vitale sur toi lors d’une consultation médicale. Tu devras alors adresser la feuille de soins à ta caisse d’assurance maladie (CPAM), généralement accompagnée de la prescription médicale. Tu pourras aussi bien l’envoyer par courrier postal affranchi ou en la déposant directement.

Quels sont les délais de remboursement de la Sécurité sociale ?

Lorsque tu utilises ta carte Vitale, le remboursement de la Sécurité sociale est souvent effectué dans un délai d’environ 1 semaine. Pour accéder à tes relevés de remboursement, tu peux consulter ton compte sur le site ameli.fr. Les relevés sont généralement disponibles 24 heures après le remboursement. Si tu n’as pas de compte, tu recevras tes relevés de remboursement par voie postale dans un délai de 4 mois.

Comment déclarer un changement de situation à la Sécurité sociale ?

Tu dois informer ta caisse d’Assurance maladie de tout changement de situation susceptible d’avoir un impact sur tes droits. Cela peut inclure un changement d’adresse, un changement de statut professionnel, un changement de statut marital, la naissance d’un enfant, etc. Pour ce faire, tu dois remplir le formulaire de changement de situation, joindre les justificatifs et les adresser à ta caisse d’assurance maladie.

Quels sont les avantages de la formule ZEN de la mutuelle LMDE ?

La formule ZEN de la mutuelle LMDE peut prendre en charge les dépassements d’honoraires, ce qui signifie que si tu consultes un médecin spécialiste avec des honoraires supérieurs au tarif conventionné, ta mutuelle peut rembourser cette différence.

Quelle couverture sociale quand on est sans emploi ?

Si tu n’as pas d’activité professionnelle, tu peux bénéficier de la prise en charge de tes frais de santé en te rattachant au régime général.  Dès lors, tu peux avoir droit à un remboursement de tes frais maladies sur critère de résidence.

Dois-je choisir une mutuelle spécifique en fonction de ma situation ?

Choisir une mutuelle santé ne doit pas se faire au hasard. Il est recommandé de choisir ta mutuelle en fonction de tes besoins et de ton statut. Par exemple, si tu es étudiant, la Mutuelle des Etudiants (LMDE) peut t’offrir des avantages spécifiques adaptés à tes besoins.

Qu’est-ce que la carte Vitale et comment l’obtenir ?

La carte vitale est une carte à puce qui te permet de te faire rembourser tes frais médicaux. Celle-ci est délivrée gratuitement par l’Assurance maladie. Tu peux l’obtenir en la commandant depuis ton compte Ameli. Cette dernière est émise sans durée de validité mais doit être mise à jour lors du changement de ton statut (personnel ou professionnel).

Quelles sont les principales prestations de la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale t’offre une large gamme de prestations, notamment : le remboursement des frais médicaux, les indemnités journalières en cas de maladie ou de maternité, les allocations familiales, les pensions de retraite, etc.

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