Lexique du système de santé français

A – B – C – D – E – F – G – H – I – J – K – L – M – N – O – P – Q – R – S – T – U – V – W – X – Y – Z

A

Adhérent

Dans le cadre d’un contrat individuel d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou d’une entreprise d’assurance, la personne physique qui a adhéré ou souscrit un contrat de complémentaire santé est désignée par le terme d’adhérent.
Leurs ayants droit peuvent également bénéficier de ces mêmes garanties dans les conditions définies au contrat

Synonyme : souscripteur

Affection de longue durée (ALD)

Il s’agit d’une maladie grave et/ou chronique reconnue par l’Assurance Maladie Obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins coûteux et prolongés.
Les affections de longue durée (ALD) figurent sur une liste établie par décret sur avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou sont reconnues par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie Obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements recommandés pour la prise en charge dans le cadre de l’ALD. Les dépenses liées aux soins et au traitement de cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires médicaux).

Pour plus de détails : www.ameli.fr

Affiliation

C’est le rattachement à un centre de Sécurité sociale appelé aussi Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Par exemple, la CPAM de Bourges.
Tu peux te connecter à ton compte www.ameli.fr pour connaître cette information.

L’Aide Médicale d’État (AME)

Il s’agit avant tout d’un dispositif qui permet aux étudiants étrangers qui sont en situation irrégulière de pouvoir bénéficier d’un accès aux soins.
Point de vigilance : elle n’est absolument pas automatique. Elle est attribuée aux étudiants selon des conditions liées à leur lieu de résidence et à leurs ressources.
Valable 1 an, son renouvellement peut être demandé chaque année. Attention également car elle n’est pas accessible aux étudiants réalisant leurs études à Mayotte.
Pour en bénéficier, les conditions sont simples. Cette aide au financement de la mutuelle n’est donnée qu’aux étrangers qui résident en France depuis plus de 3 mois. Cette aide est destinée à ceux qui doivent régulariser leur situation. Si ton titre de séjour dépasse les 3 mois et donc tu n’es plus en situation irrégulière, tu ne peux pas en bénéficier. Elle n’est pas réservée aux étudiants, mais à tous les étrangers en situation de régularisation. Les enfants comme les adultes peuvent en bénéficier.

Assurance Maladie Obligatoire (la Sécurité sociale)

L’Assurance Maladie Obligatoire comprend l’ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santé engagés et/ou de compenser une perte de revenu liée à une incapacité physique de travail.

Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), AMO, Sécurité sociale, régimes de base

Assurance Maladie Complémentaire (Mutuelle)

C’est l’ensemble des garanties, proposées par les différents organismes complémentaires d’assurance maladie, assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne et/ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire. L’adhésion à une couverture maladie complémentaire est soit facultative, soit obligatoire (pour les salariés).

Synonymes : organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM), AMC, complémentaire santé, mutuelle

Auxiliaires médicaux

Ce sont les professionnels paramédicaux – à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… – dont les actes figurant à la nomenclature sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.

Synonyme : professionnel paramédical

Ayant droit

Ayant droit au sens de l’Assurance Maladie Obligatoire :
L’ayant droit est une personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire du fait de ses liens avec un assuré social, en tant qu’enfant mineur d’un assuré social, par exemple.
Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) est mise en place. Les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, sous réserve de résider en France de manière stable et régulière. Elles n’ont plus besoin d’être rattachées à un assuré social ouvrant droit. Ainsi, la notion d’ayant droit disparaît progressivement pour les personnes majeures.
Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :
L’ayant droit est une personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré / adhérent / participant en raison de ses liens familiaux avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Synonyme : bénéficiaire

B

Base de remboursement (BR)

La base de remboursement est le tarif servant de référence à l’Assurance maladie obligatoire (à la Sécurité sociale) pour déterminer le montant de son remboursement.

On parle de :

Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession
Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention
Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux

Synonyme : BR, BRSS.

Bénéficiaire

Personne physique qui bénéficie des garanties de complémentaire santé, soit :

en tant qu’assuré ou adhérent ;
en tant qu’ayant droit, du fait de ses liens avec l’assuré (enfant ou conjoint par exemple)

Biologie : analyses et examens

Il s’agit de l’ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Synonymes : examen de laboratoire, biologie médicale, analyses médicales

C

Chambre particulière /chambre individuelle

Cette prestation, proposée par les établissements de santé, permet à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne).
La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu’il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n’est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l’isolement comme dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite.

Une chambre particulière peut être facturée à l’occasion d’une hospitalisation ambulatoire.

Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services.

Carte Vitale

C’est la carte de la Sécurité sociale qui matérialise ton inscription à la Sécurité sociale. Personnelle et nominative, elle est à présenter aux professionnels de santé. Elle garantit le remboursement de tes prestations sous 5 jours.

Chirurgie ambulatoire

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même. On parle aussi de chirurgie de jour.

Chirurgie réfractive

Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.

L’Assurance Maladie Obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.

La chirurgie réfractive comprend les opérations de la myopie, de la presbytie, de l’astigmatisme, de l’hypermétropie… En revanche, la cataracte n’est pas incluse dans la chirurgie réfractive.

Synonymes : chirurgie de l’œil, opération ou chirurgie laser des défauts visuels

Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

La Complémentaire santé solidaire est un dispositif de solidarité permettant d’aider les personnes ayant des revenus modestes à bénéficier d’une couverture complémentaire santé.
Avec la Complémentaire Santé Solidaire, tu ne payes pas les consultations médicales (généralistes ou spécialistes), l’hospitalisation ni les médicaments.
Dans la plupart des cas, tu ne payes pas non plus les prothèses dentaires, les lunettes, les aides auditives ou les dispositifs médicaux (fauteuil roulant, béquilles, etc.…).

Selon le niveau de ressources du bénéficiaire, la Complémentaire santé solidaire est gratuite ou donne lieu à une participation financière dont le montant dépend de l’âge.

Depuis le 1er novembre 2019, ce dispositif remplace les deux dispositifs qui existaient jusqu’alors, à savoir la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Pour demander la Complémentaire Santé Solidaire, il faut s’adresser à ta Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) et ne pas dépasser un montant maximum de ressources.

Pour plus de détails :
www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr www.ameli.fr

Synonymes : C2S

Consultation médicale

C’est l’examen physique et/ou mental d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, un chirurgien-dentiste ou une sage- femme, généralement effectué au cabinet du professionnel de santé, en centre de santé ou au sein d’un établissement de santé, ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.

Contrat « responsable et solidaire »

La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme complémentaire d’assurance maladie ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé de l‘individu couvert et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle rembourse :

le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonnés, des soins et biens remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire (hormis quelques exceptions) ;
le forfait journalier hospitalier ;
un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100 % Santé » pour les lunettes (à partir de 2020) et une partie des prothèses dentaires (à partir de 2020 et 2021) et certaines aides auditives (à partir de 2021), dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100 % Santé.

Elle peut prendre en charge, de façon encadrée, les dépassements d’honoraires médicaux avec un remboursement maximum pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (l’OPTAM ou l’OPTAM-CO).

En revanche, elle ne doit pas rembourser :

les majorations du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins ;
la participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux ;
les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50€ par boîte de médicament).

Une couverture complémentaire santé responsable doit respecter les délais de renouvellement des équipements : deux ans pour les lunettes et 4 ans pour les aides auditives, sauf cas dérogatoires.

Une couverture complémentaire santé responsable prend en charge tous les actes de prévention considérés comme prioritaires par le ministère de la Santé pour lesquels un ticket modérateur est appliqué. Les contrats « solidaires et responsables » représentent la très grande majorité des contrats offerts sur le marché.

Conventionné / non conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire

Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire et se conforme aux conditions et tarifs de facturation prévus par celle-ci.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif conventionnel. Le tarif conventionnel est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.

À compter de 2019 et progressivement, le tarif de certaines prothèses dentaires sera plafonné. Les chirurgiens-dentistes s’engagent à respecter ces tarifs plafonds. Il en sera de même pour certains équipements d’optique et certaines aides auditives relevant du panier à prise en charge renforcée.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire sur la base du tarif de convention, dans les conditions de réalisation des actes et de leur facturation prévues par celle-ci.

Ainsi, les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires différents, souvent appelés de « secteur 2 », peuvent facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires et l’orthodontie. Dans tous les cas, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire
Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention.

2/ Établissements de santé

Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence régionale de santé compétente.

D

Date d’effet

Date à partir de laquelle l’étudiant est couvert par la formule choisie et souscrite. Tu deviens alors adhérent.

Demande de prise en charge

La demande formulée auprès de la mutuelle avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…) permet de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie et, le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré ou adhérent, sur la base d’un devis.

Dentaire

Ce terme désigne les actes et prestations bucco-dentaires réalisés par un chirurgien-dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins dentaires (consultation, détartrage…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie …

À compter de 2020, dans le cadre de la réforme « 100 % Santé », certaines prothèses dentaires sont remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires introduits et sous réserve que le chirurgien- dentiste respecte les conditions relatives au dispositif de « prise en charge renforcée ».

Dépassement d’honoraire

Lorsque le tarif appliqué par le professionnel de santé est supérieur au tarif de base défini par l’Assurance maladie obligatoire, il s’agit d’un dépassement d’honoraire.
Les médecins conventionnés avec l’Assurance maladie (ceux qui ont signé la convention) peuvent faire partie de deux secteurs de tarification :

Secteur 1 : les médecins appliquent le tarif de base de l’Assurance maladie (exemple : 25 € pour une consultation généraliste)
Secteur 2 : les médecins appliquent un tarif libre limité (exemple : 30€ pour une consultation généraliste)

Les médecins non conventionnés avec l’Assurance Maladie (moins de 1 % des médecins), peuvent fixer librement leur tarif.
Pour éviter les mauvaises surprises, consulte les tarifs pratiqués par le professionnel de santé sur l’annuaire ameli.fr ou demande lui lorsque tu prends un 1er RDV.

Synonyme : dépassements

Dépenses réelles

Il s’agit du montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

Décompte de santé / Relevé de prestation

Un décompte de santé, appelé également décompte de remboursement ou encore relevé de prestation, récapitule tes dépenses de santé et te permet de vérifier l’exactitude de tes remboursements. Ces décomptes sont mis à disposition par ta Sécurité sociale ou ta mutuelle si tu en as une.

Devis

Le devis est un document présentant les soins ou prestations proposés et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.

Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.

Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document. Dans le cadre de la réforme « 100 % Santé », les opticiens et les audioprothésistes doivent obligatoirement proposer un devis pour une offre entrant dans le panier d’équipements
« à prise en charge renforcée ».

Avant de réaliser des soins prothétiques, les chirurgiens-dentistes doivent aussi remettre aux patients un devis. Une fois les soins réalisés, les chirurgiens-dentistes doivent présenter une facture aux patients qui reprend, en totalité ou partiellement, l’ensemble des éléments du devis.

Le devis peut aussi être présenté à une assurance maladie complémentaire, préalablement à tout soin, afin d’obtenir une évaluation sur les frais restant à la charge de l’assuré.

Dispositifs médicaux

Les dispositifs médicaux sont constitués de tout instrument, appareil, équipement, matière ou produit, utilisés seuls ou en association (y compris les accessoires et logiciels nécessaires à son bon fonctionnement), utilisés à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme.

Les dispositifs médicaux et certaines prestations associées sont pris en charge s’ils sont inscrits à la liste des produits et prestations (LPP).

Synonymes : biens médicaux, matériel médical, équipement

F

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier correspond aux frais d’hébergement et d’entretien liés à votre hospitalisation. On parle d’hospitalisation lorsque le séjour est supérieur à 24 heures.
Le montant du forfait hospitalier est de 20 € / jour en hôpital ou en clinique et de 15 € / jour en service psychiatrique.
Le forfait hospitalier ne s’applique pas aux personnes suivantes :

femmes enceintes (du 1er jour du 4ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement),
bénéficiaires de la CSS.
bénéficiaires de l’AME,
bénéficiaires du régime d’Alsace-Moselle

Synonymes : forfait journalier

Frais d’accompagnement

Ces frais correspondent aux facilités (exemple d’un lit) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).
Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines couvertures complémentaires santé

Synonymes : frais d’accompagnant, lit d’accompagnant, repas d’accompagnant

Frais de séjour

Ce sont les frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses…

En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

Les frais de séjour sont pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le ticket modérateur (les 20 % restant) étant systématiquement remboursé par l’assurance maladie complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.

Forfait sur les actes dits « lourds »

Il s’agit d’un ticket modérateur forfaitaire ou fixe, à la charge de l’assuré sur certains actes, en remplacement du ticket modérateur habituel. Cette participation forfaitaire s’applique sur les actes pratiqués, en ville ou en établissement de santé, dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’État (120 € en 2018), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’Assurance Maladie Obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. C’est pourquoi on la qualifie couramment de participation forfaitaire ou forfait sur les actes lourds.
Le montant de cette participation est de 24 €.

Certains actes sont exonérés de toute participation de l’assuré et, à ce titre, ne sont pas concernés par le forfait sur les actes dits « lourds » (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).

Ce forfait est systématiquement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.

Synonymes : ticket modérateur forfaitaire, participation forfaitaire de 24 €, participation/forfait actes lourds

Franchise médicale

C’est la somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Son montant est de :

0,50 € par boîte de médicaments ;
0,50 € par acte paramédical ;
2 € par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.

Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l’Aide Médicale de l’État (AME), femmes enceintes (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement), jeunes filles mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence, victimes d’un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet évènement.

Les franchises ne sont pas remboursées par les contrats de complémentaire santé « responsables », sinon le contrat est requalifié en « non responsable ».

G

Garantie (proposée par les organismes complémentaires d’assurance maladie)

C’est l’engagement de l’organisme complémentaire d’assurance maladie à assurer la prise en charge totale ou partielle de certains postes de dépenses qui composent la couverture complémentaire santé. Le niveau de prise en charge est indiqué dans les documents contractuels.

Les garanties peuvent notamment concerner :

l’hospitalisation (honoraires, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…) ;
les honoraires médicaux ;
les médicaments ;
les analyses et examens de laboratoire ;
les honoraires paramédicaux ;
l’optique ;
le dentaire ;
les aides auditives.

Selon le type d’organisme complémentaire d’assurance maladie, l’engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts, à un règlement et/ou à un contrat.

H

Honoraires

Il s’agit de la rémunération d’un professionnel de santé libéral. Les honoraires peuvent être perçus dans un établissement hospitalier (en clinique ou dans le cadre du secteur privé à l’hôpital) ou dans un cabinet. Les honoraires médicaux (perçus par les médecins et les sage-femmes) se distinguent des honoraires paramédicaux (perçus par les professionnels paramédicaux).

Honoraire limite de facturation (HLF)

Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés ».
Depuis 2019, des honoraires limites de facturation sont appliqués progressivement aux prothèses dentaires contenues dans le panier « 100 % Santé » et dans le panier « modéré ».

Honoraires de dispensation

Cette rémunération du pharmacien d’officine est destinée à valoriser la dispensation d’un médicament qui comprend : l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation éventuelle des doses à administrer, les conseils aux patients.

Il existe cinq honoraires de dispensation :

un honoraire de dispensation au conditionnement ;
un honoraire par ordonnance dite complexe (5 lignes et plus de prescription de médicaments remboursables) ;
un honoraire de dispensation perçu pour l’exécution de toute ordonnance de médicaments remboursables; un honoraire de dispensation pour toute exécution d’ordonnance pour des jeunes enfants et des patients âgés;
un honoraire de dispensation particulière pour toute exécution d’ordonnance comportant un ou plusieurs médicaments dits spécifiques*.

Selon les cas, la prise en charge de ces honoraires est identique à celle des médicaments auxquels ils se réfèrent, fixée à 70 % ou 100 % par l’Assurance Maladie Obligatoire.

*Ces honoraires peuvent se cumuler.

Hospitalisation

L’hospitalisation désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.

L’hospitalisation ambulatoire recouvre les séjours sans nuitée tant pour de la chirurgie que pour des actes de médecine (dialyse…).

L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation classique et permet d’assurer des soins chez le patient

I

Imagerie médicale

L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser…

Implantologie dentaire

L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles sont fixées une ou plusieurs prothèses.

L’implantologie n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire (sauf pathologies très particulières) mais peut, en revanche, être prise en charge par certains contrats d’assurance santé complémentaire.

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit notamment comporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.

Inlays et onlays

Ces techniques permettent de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Différents matériaux peuvent être utilisés (en métal, en composite ou en céramique).

Les tarifs facturés par les chirurgiens-dentistes pour ces actes sont en général supérieurs à la base de remboursement. Les inlays- onlays ne figurent pas dans le panier « 100 % Santé ». Ils figurent en revanche dans le panier dit « modéré » lorsqu’ils sont réalisés en composite ou alliage non précieux et dans le panier dit « libre » lorsqu’ils sont en céramique ou en alliage précieux. Ce sont les seuls soins conservateurs pour lesquels le chirurgien-dentiste peut facturer un tarif supérieur à la base de remboursement. Le tarif des inlays-onlays composite ou en alliage non précieux sera toutefois plafonné à compter du 1er janvier 2021. Celui des inlays-onlays en céramique ou alliage précieux restera quant à lui libre.

Certains contrats responsables peuvent prendre en charge les dépenses engagées au-delà de la base de remboursement pour ces actes dans la limite du plafond fixé lorsqu’un tel plafond est prévu.

Le chirurgien-dentiste doit remettre un devis à son patient avant d’effectuer ces actes.

Inlay core

Dispositif prothétique servant de support pour la mise en place d’une couronne. Il est nécessaire lorsque la dent est très délabrée.
À compter de 2020, cet acte est pris en charge intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, lorsqu’il est associé à une prothèse dentaire relevant du panier « 100 % Santé », dans la limite du tarif maximal défini pour cet acte.

Immatriculation

C’est l’opération administrative qui permet l’attribution d’un numéro de Sécurité sociale

L

Lentilles

Les lentilles de contact sont des prothèses optiques posées sur la cornée. L’Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Le remboursement est alors généralement complété par l’assurance maladie complémentaire.
S’agissant des lentilles non remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire, elles peuvent être remboursées, pour tout ou partie, par l’assurance maladie complémentaire suivant les garanties définies au contrat

Lunettes

Les lunettes sont composées d’une monture et de deux verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie).

Le prix des verres varie selon sa nature et sa puissance (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et les traitements appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…).

Pour certaines prestations d’optique, l’assurance maladie complémentaire rembourse, au-delà de la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, l’intégralité des dépenses, permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de ne plus avoir de frais restant à sa charge.

À compter de 2020, c’est notamment le cas des équipements d’optique inclus dans le panier « 100 % Santé », dans le respect des prix limites de vente qui s’imposent aux opticiens pour ces équipements.

Dans les autres cas, les opticiens fixent librement le tarif des montures et des verres. La prise en charge de l’organisme de complémentaire santé est limitée dans le cadre des contrats responsables.

Pour les personnes (de plus de 16 ans), le renouvellement de la prise en charge intervient après une période minimale de 2 ans, sauf variation significative de la vue ou en cas de situation médicale particulière.
C’est la période minimale à partir de laquelle une complémentaire santé responsable peut renouveler la prise en charge d’un équipement optique.

Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’Assurance Maladie Obligatoire. À compter de 2020, le devis doit nécessairement comporter une proposition de prestation sans reste à charge (un équipement du panier « 100 % Santé »).

M

Médecin traitant

Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.

Médecin d’accès direct

Médecin qui peut être consulté sans orientation préalable par le médecin traitant

Médicaments

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge. Il existe quatre taux de remboursement des médicaments :

100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
65 % pour les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important ;
30 % pour les médicaments dont le service médical rendu est modéré et pour certaines préparations magistrales (médicament préparé au vu de la prescription destinée à un patient déterminé.)
15 % pour les médicaments homéopathiques et les médicaments à service médical rendu faible.

À compter du 1er janvier 2020, l’homéopathie est remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire à hauteur de 15 % contre 30 % auparavant.
À compter de 2021, les médicaments homéopathiques ne seront plus remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Les montants et taux de remboursement sont communiqués par le pharmacien lors de la délivrance. Ils sont inscrits sur la facture remise par le pharmacien.

Les médicaments relevant d’une prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Certains médicaments ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L’Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale. L’assurance maladie complémentaire peut prendre en charge des médicaments sans prescription médicale.

Les prix des médicaments non remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre.

Mutuelles

Les mutuelles sont l’un des acteurs qui prend en charge, à titre individuel (pour une personne ou sa famille) ou collectif (par exemple, les salariés d’une entreprise) tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, régis par le Code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle.

Médecin conventionné

C’est le médecin qui a signé une convention avec la Sécurité sociale, répertorié suivant deux secteurs :

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel et fixé par l’Assurance Maladie. Il ne peut pratiquer un dépassement d’honoraires qu’en cas d’une demande particulière de ta part (comme une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture de cabinet). Ces dépassements ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires (au-delà du tarif fixé par la Sécurité sociale), dont les montants ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie

N

NOEMIE

NOEMIE est le nom donné à la norme d’échange entre l’Assurance Maladie Obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. C’est par ce moyen que l’Assurance Maladie Obligatoire transmet aux organismes complémentaires les informations nécessaires au remboursement d’un assuré ou adhérent.

O

OPTAM / OPTAM-CO

Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-CO) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention.

L’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d’honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le 1er janvier 2013).

L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.
Ces options ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en soutenant une part substantielle d’activité à tarif opposable par l’amélioration du niveau de remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire et la limitation des dépassements d’honoraires.
En outre, lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de complémentaire santé responsables doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires d’un médecin adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO que ceux d’un médecin non adhérent. Un maximum de remboursement des dépassements d’honoraires est également introduit pour les médecins non adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO.

Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.

Optique

Les équipements optiques sont des dispositifs médicaux qui permettent de corriger des troubles de la vue tels que l’hypermétropie, l’astigmatisme, la myopie ou encore la presbytie.
Il peut s’agir de lunettes (deux verres et une monture) ou de lentilles.

À compter du 1er janvier 2020, les lunettes entrant dans le panier « 100 % Santé » (définis à partir de critères techniques) sont remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, dans la limite des prix maximum que les opticiens s’engagent à respecter. L’offre « 100 % Santé » n’est pas exclusive : il est possible d’opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l’offre « à prise en charge renforcée » et d’une monture d’une autre offre, ou inversement.
Les opticiens doivent établir un devis faisant systématiquement apparaitre un équipement de l’offre « à prise en charge renforcée ».

Les autres équipements (n’appartenant pas au panier « 100 % Santé » car répondant à d’autres critères techniques) seront moins bien pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.

Au-delà des lunettes, la chirurgie réfractive permet également de corriger certains troubles visuels.

Ordonnance

C’est le document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.
Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) d’examens complémentaires (biologie…) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).

La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, ainsi que pour leur remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Synonyme : prescription médicale

Organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM)

Il s’agit de l’organisme de protection sociale complémentaire qui prend en charge, à titre individuel (pour une personne ou sa famille) ou collectif (par exemple pour des salariés d’une entreprise) tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Il existe trois types d’organismes complémentaires d’assurance maladie :

Les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le Code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise ;
les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le Code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle ;
les entreprises d’assurance : organismes régis par le Code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.

Synonymes : complémentaire santé, organisme complémentaire, assurance maladie complémentaire (AMC)

Orthodontie

Il s’agit de la discipline médicale pratiquée par les orthodontistes (médecins stomatologues ou chirurgiens-dentistes). Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.

16 ans C’est l’âge limite au-delà duquel l’Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse plus une partie des frais d’un traitement d’orthodontie.

L’Assurance Maladie Obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants commencé avant l’âge de 16 ans. Ces remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements d’honoraires sont fréquents. Il est important d’obtenir un devis avant de commencer le traitement. Les couvertures complémentaires peuvent compléter les remboursements de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Les couvertures complémentaires peuvent également prendre en charge l’orthodontie des adultes.

P

Parcours de soins coordonnés

Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.

Parodontologie

Il s’agit d’une discipline visant au traitement des maladies parodontales qui sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (gencive, ligaments, os…).

Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :

l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ; l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines….) ;
le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
le contrôle périodique du patient.

L‘Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse qu’une faible partie de ces traitements selon certaines conditions médicales. L’assurance maladie complémentaire peut prendre en charge ces traitements.

Participation du patient (lors d’une hospitalisation)

En cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie Obligatoire ne prend pas en charge la totalité du prix des actes. Selon le montant de la base de remboursement, le patient a à sa charge le ticket modérateur ou le forfait «24€». Les contrats responsables remboursent la participation du patient.

Participation forfaitaire 1 €

Si tu es âgé de plus de 18 ans (depuis le 1er janvier de l’année en cours), une participation forfaitaire de 1 € est déduite du montant remboursé par la Sécurité sociale sur certains actes médicaux comme les consultations, les actes de biologie … dans la limite de 50 € par an et par personne et 4 € par jour et par médecin.

En cas de tiers payant (= quand tu n’avances pas les frais), le montant de la participation forfaitaire de 1 € sera déduit automatiquement d’un autre remboursement par l’Assurance Maladie (même s’il n’est pas concerné par la participation forfaitaire).
Il peut donc y avoir des décalages entre la date de tes soins et le moment où apparaît la déduction de la participation forfaitaire sur ton décompte de remboursements. Dans tous les cas, il sera indiqué la nature de l’acte auquel se rapporte la participation de 1 €.

Cette participation de 1 € ne s’applique pas aux personnes suivantes :

les personnes de moins de 18 ans,
les femmes enceintes (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement),
bénéficiaires de la CSS,
bénéficiaires de l’AME.

Prestations (d’un organisme complémentaire d’assurance maladie)

Il s’agit des montants remboursés à un adhérent ou assuré par l’organisme complémentaire d’assurance maladie en application de son contrat d’assurance (garanties et éventuels services associés).

Synonyme : remboursements

Prix limite de vente

Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. À défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre.
La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire est assortie d’un prix limite de vente de ces dispositifs.

S’agissant des médicaments pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire, seuls ceux qui sont assortis d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de prix limite de vente.

Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers
« 100 % Santé » ont, depuis respectivement 2019 et 2020, des prix limites de vente (PLV) que les professionnels s’engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements.

Prothèses dentaires

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types.

Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue durablement la dent pour la protéger. Lorsque plusieurs dents sont absentes, la reconstitution peut s’effectuer sous forme de bridge.

Les prothèses fixes remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et céramo-céramique

Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s’enlever et qui remplacent généralement plusieurs dents.

À compter de 2019, et de façon progressive, les chirurgiens- dentistes se sont engagés à appliquer des honoraires limités selon le type de prothèse et la localisation de la dent (canine, incisive, prémolaire, molaire).
Pour certaines prothèses dentaires, entrant dans le panier de soins « 100 % Santé », les contrats complémentaires responsables prennent en charge, à compter de 2020 et 2021, en plus de la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, l’intégralité des dépenses engagées, permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de n’avoir aucun frais restant à sa charge, sous réserve que les chirurgiens-dentistes respectent les tarifs maximum fixés.

Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier de soins « 100 % Santé » sont prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.
Les chirurgiens-dentistes doivent également respecter les tarifs maximums fixés pour certaines de ces prothèses qui n’entrent pas dans le panier « 100 % Santé ».
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées. Il doit nécessairement comporter une proposition entrant dans le panier « 100 % Santé » ou à défaut hors champ du panier « 100 % Santé » mais soumis à un tarif maximum de facturation, lorsqu’une telle proposition existe.

R

Régime Local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle

Régime spécifique, obligatoire et complémentaire, le Régime Local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, régi par le Code de la Sécurité sociale, géré par des représentants des salariés, est destiné à couvrir les salariés travaillant en Alsace-Moselle, les chômeurs, les retraités sous condition de durée de cotisation durant leur carrière ainsi que leurs ayants droit.

Réseau de soins

Les réseaux de soins sont créés par des conventions conclues entre des organismes complémentaires d’assurance maladie (directement ou par l’intermédiaire d’un tiers) et des professionnels ou des établissements de santé.

Avec leurs réseaux de soins, les organismes complémentaires d’assurance maladie peuvent offrir des soins de qualité aux adhérents et assurés à des tarifs moindres et/ou avec une meilleure prise en charge.

Synonymes : Réseau de professionnels ou d’établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements, conventionnés avec un organisme complémentaire d’assurance maladie, réseau partenaire, professionnels de santé partenaires

Reste à charge

Part des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de la mutuelle complémentaire, si tu en as souscrit une.
Le reste à charge est constitué :

Il existe trois types d’organismes complémentaires d’assurance maladie :

du ticket modérateur,
de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire,
de l’éventuel dépassement d’honoraires.

Reste à Charge Zéro – 100 % Santé

Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.

Pour ces soins identifiés (on parle de paniers « 100 % Santé » ou « à prise en charge renforcée ») qui sont définis réglementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre « 100 % Santé ».
Les contrats de complémentaire santé responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers « 100 % Santé ».

Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier
« 100 % Santé » et d’établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l’offre « 100 % Santé ».

Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du panier « 100 % Santé », de leur présenter également une alternative thérapeutique prévue dans le panier « 100 % Santé », chaque fois qu’une telle alternative existe, ou à défaut de leur soumettre une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.

Synonymes : réforme des soins et des équipements sans reste à charge, réforme des soins et des équipements à prise en charge renforcée, 100% santé, Zéro Reste à Charge, RAC0

S

Secteur 1 / Secteur 2

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’Assurance maladie obligatoire et la base de remboursement fixée varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’Assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession. Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ».

Pour connaître le secteur d’exercice d’un médecin, rendez-vous sur www.annuairesante.ameli.fr

Soins courants

Il s’agit de l’ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico- sociaux.

Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…

Synonymes : soins de ville, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants

Soins dentaires

C’est l’ensemble des actes du chirurgien-dentiste ou du stomatologue qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.
Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’Assurance Maladie Obligatoire pour ces soins, sans possibilité de pratiquer des dépassements (à l’exception des inlays-onlays).

Surcomplémentaire

Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première mutuelle complémentaire sur les soins.

T

Taux de remboursement de l’assurance maladie

Pour déterminer le montant de sa prise en charge, l’Assurance Maladie Obligatoire applique un taux de remboursement à la base de remboursement. Le montant qui en résulte peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’Assurance Maladie Obligatoire.

La part non remboursée de la base de remboursement est le ticket modérateur.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
60 % de la base de remboursement pour l’appareillage (lunettes, aides auditives, …) ;
100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction de la situation de l’assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

Télétransmission

On parle de télétransmission lorsque ta mutuelle LMDE est reliée à ta Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Ton décompte santé est alors transféré informatiquement depuis ta Sécu sociale vers ta mutuelle pour lui permettre d’effectuer le remboursement de la part mutuelle complémentaire. Quand la télétransmission est mise e place, la mention « ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire » figure sur ton décompte Sécurité sociale depuis ton compte ameli.
Concrètement, cela permet à ta Sécu sociale d’indiquer à ta mutuelle ce qu’elle a réalisé comme remboursement avec le type de soin, la date, le montant appliqué par le professionnel de santé !
Si ta mutuelle n’est pas reliée par télétransmission à la Sécurité sociale, tu dois alors envoyer ton décompte santé Sécurité sociale à ta mutuelle pour te faire rembourser la partie non prise en charge par la Sécurité sociale.

Téléconsultation

La téléconsultation est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de pratiquer une consultation à distance pour un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.

Pour faire l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire, la téléconsultation pratiquée par un médecin libéral conventionné doit remplir certaines conditions, notamment celle de s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonnés, et l’obligation de connaissance préalable du patient par le médecin pratiquant la téléconsultation.

Des téléconsultations peuvent aussi être proposées par des médecins en relation avec les assurés ou adhérents via une plateforme téléphonique, une connexion web ou des outils adaptés aux smartphones. Elles peuvent être éligibles au remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire dans la mesure où elles respectent les conditions de réalisation des téléconsultations définies par la convention nationale des médecins libéraux (cf. une partie de ces conditions ci-dessus). Les organismes d’assurance maladie complémentaires peuvent proposer ce service dans leurs contrats santé.

Ticket Modérateur

C’est la différence entre le tarif du soin fixé par la Sécu et sa part de remboursement, quel que soit le tarif pratiqué par le professionnel de santé que tu consultes. C’est donc la part des dépenses de santé qui n’est pas remboursée par l’Assurance maladie et qui reste à ta charge. C’est pourquoi, nous te conseillons de souscrire à une mutuelle qui pourra prendre en charge ce remboursement

Synonyme : TM

Tiers payant

Ce système de paiement évite au patient de faire l’avance de tout ou partie des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoires et/ou complémentaires pour les soins ou produits.

Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant en cas de refus de l’usage de médicaments génériques.
Les organismes complémentaires d’assurance maladie proposent également un service de tiers payant pour la part qu’ils remboursent. C’est aux professionnels de santé de décider s’ils proposent ou non le service du tiers payant pour la part complémentaire. Dans le cas où le professionnel de santé consulté ne souhaite pas proposer ce service, l’adhérent ou assuré ne peut pas en bénéficier.

Synonyme : dispense d’avance des frais, TP

Transport

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient.
Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire, des transports en commun, etc.

Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’Assurance Maladie Obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.

La prise en charge de certains transports, même prescrits par un médecin, nécessite l’accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie Obligatoire : c’est le cas des transports de longue distance, des transports en série, des transports en avion ou bateau de ligne, et des transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

Synonymes : transport sanitaire, transport médical

V

Vaccins

Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Onze vaccinations sont obligatoires pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018 : il s’agit des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b, l’hépatite B, les infections à pneumocoque, les infections invasives à méningocoque de sérogroupe C, la rougeole, les oreillons et la rubéole.

Les autorités définissent chaque année le calendrier des vaccinations obligatoires et de celles qui sont recommandées (par exemple : grippe, papillomavirus).

Les vaccins obligatoires ainsi que la majorité des vaccins recommandés sont remboursés, sur prescription médicale, par l’Assurance Maladie Obligatoire au taux de 65 %. L’assurance maladie complémentaire complète le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire. Et elle peut prendre en charge des vaccins non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Certains vaccins sont remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie Obligatoire pour des catégories de populations ciblées (grippe saisonnière, par exemple pour les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes atteintes de certaines affections de longue durée, rougeole-oreillons-rubéole pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus).

Visite médicale (à domicile)

C’est une consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.